Gedecentraliseerde klinische onderzoeken voor zeldzame ziekten: waarom huisgebaseerde modellen niet langer een optie zijn

Een patiënt met een zeldzame ziekte zou niet moeten kiezen tussen deelname aan een klinisch onderzoek en het voortzetten van zijn of haar dagelijks leven. Toch is dat precies de keuze die traditioneel, onderzoekslocatie gebaseerd onderzoek hen steeds weer oplegt. Met name voor onderzoek naar zeldzame ziekten zijn gedecentraliseerde klinische onderzoeken niet langer een ‘nice-to-have’, maar een vereiste in de opzet.

Dit artikel legt uit wat gedecentraliseerde klinische studies zijn, waarom ze voor patiënten met zeldzame ziekten onmisbaar zijn, wat regelgevende instanties nu verwachten en hoe je een partner voor thuisbezoeken kunt beoordelen.

Belangrijkste punten

• Patiëntenpopulaties met zeldzame ziekten zijn klein en verspreid over vele landen, waardoor werving op onderzoekslocaties traag verloopt en het behoud van deelnemers kwetsbaar is.
• Gedecentraliseerde klinische proeven (DCT’s) brengen de proefactiviteiten naar de patiënt in plaats van hem of haar te dwingen herhaaldelijk te reizen.
• Regelgevende instanties hebben hun achterstand ingehaald: de FDA heeft in 2024 haar richtlijnen voor proeven met gedecentraliseerde elementen afgerond, de EU heeft in 2022 haar aanbevelingsdocument gepubliceerd en bijlage 2 van ICH E6(R3) beschrijft nu de goede klinische praktijk voor deze opzet.
• De technologie en logistiek zijn grotendeels opgelost. Het resterende knelpunt is de mentaliteit. De aanname dat de patiënt naar de klinische studie moet reizen in plaats van dat de studie naar de patiënt komt.

Wat is een gedecentraliseerde klinische studie?

Een gedecentraliseerde klinische studie (DCT) is een onderzoek waarbij sommige of alle onderzoeksgerelateerde activiteiten buiten de traditionele onderzoekslocatie plaatsvinden. Dit kan bij de deelnemer thuis zijn, in een lokale kliniek of via telezorg. In plaats van dat elk bezoek in een ziekenhuis moet plaatsvinden, kan een DCT gebruikmaken van huisbezoeken door opgeleide verpleegkundigen, lokale laboratoriumtests, lokale zorgverleners en digitale gezondheidstechnologieën om op afstand gegevens te verzamelen.

De meeste onderzoeken naar zeldzame ziekten zijn niet volledig virtueel. Ze zijn hybride: een handvol activiteiten vindt nog steeds plaats in een gespecialiseerd centrum, terwijl routinematige en belastende bezoeken naar de eigen woning worden verplaatst. De juiste balans wordt per onderzoek bepaald, op basis van de veiligheid van de patiënt, de vereiste beoordelingen en de realiteit van de doelgroep.

Waarom is onderzoek naar zeldzame ziekten zo moeilijk?

Zeldzame ziekten komen afzonderlijk niet vaak voor, maar vormen samen een enorm probleem. Er zijn meer dan 6.000 verschillende zeldzame ziekten, en naar schatting leven er alleen al in Europa 30 miljoen mensen met zo’n ziekte, terwijl wereldwijd ongeveer 300 miljoen mensen erdoor worden getroffen. In de EU wordt een ziekte als zeldzaam aangemerkt wanneer deze niet meer dan 1 op de 2.000 mensen treft, en ongeveer 70% van de zeldzame ziekten begint in de kindertijd.

Voor een klinische studie leidt dit tot een structureel probleem: de in aanmerking komende populatie is zowel klein als verspreid over regio’s en landen. Een gespecialiseerde locatie kan honderden kilometers verwijderd liggen van de dichtstbijzijnde in aanmerking komende deelnemer. Van een deelnemer – vaak een kind of iemand met een chronische aandoening – verlangen dat hij of zij herhaaldelijk, maandenlang, urenlang moet reizen, legt juist de zwaarste last op de schouders van de mensen die deze het minst kunnen dragen.

Wat zijn de verborgen kosten van locatiegebonden klinische studies?

Wanneer een onderzoek naar een zeldzame ziekte volledig op fysieke locaties steunt, volgen er twee voorspelbare problemen, en vervolgens doet de industrie alsof ze verbaasd is wanneer het onderzoek moeizaam verloopt.

1. De werving loopt vast

Realistisch gezien kun je alleen patiënten inschrijven die binnen het bereik van een locatie wonen. Bij een aandoening met een paar honderd in aanmerking komende patiënten verspreid over een heel continent, kan de geografische ligging alleen al ervoor zorgen dat de wervingsdoelstelling onhaalbaar wordt. Onderzoek van het Tufts Center for the Study of Drug Development heeft een verband gelegd tussen de toenemende focus op zeldzame ziekten en kleine subpopulaties van patiënten enerzijds en verslechterende wervingscijfers en hogere percentages mislukte screenings anderzijds.

2. Het aantal uitvallers stijgt

Deelname moet concurreren met het dagelijks leven van de patiënt, en verliest vaak. Volgens schattingen van de industrie ligt het gemiddelde uitvalpercentage bij klinische proeven op ongeveer één op de drie deelnemers, waarbij reis- en tijdsbelasting tot de belangrijkste oorzaken behoren. Uit enquêtegegevens van CISCRP bleek dat ongeveer 29% van de deelnemers meer dan een uur heen en terug moest reizen om de onderzoekskliniek te bereiken, en velen beschreven de ervaring als verstorend voor het dagelijks leven. Bij kleine cohorten van zeldzame ziekten is elke uitval statistisch gezien kostbaar.

Het cruciale inzicht: deelnemersbehoud is in feite een verkapte wervingskwestie. Een deelnemer die afhaakt, is een wervingsplaats die je nu twee keer moet opvullen.

Hoe veranderen thuisgebaseerde modellen deze situatie?

Het kernidee van een gedecentraliseerd onderzoek naar zeldzame ziekten is eenvoudig: breng het bezoek naar de patiënt. Wanneer een opgeleide verpleegkundige de bloedafname, het EEG en de protocolbeoordelingen bij de deelnemer thuis uitvoert, veranderen er drie dingen.

• Patiënten blijven ingeschreven. Deelname past in hun leven in plaats van het te verstoren, waardoor de retentie verbetert en de datasets compleet blijven.
• De gegevens worden beter. Je legt een representatieve populatie vast, inclusief patiënten die ver van een onderzoekslocatie wonen, in plaats van alleen de subgroep die toevallig in de buurt woont.
• De tijdschema’s worden gehaald. Minder uitvallers en een groter verzorgingsgebied betekenen dat de wervingsdoelen worden bereikt en mijlpalen worden gehaald.

Bij uiterst zeldzame aandoeningen is dit vaak het verschil tussen een haalbare studie en een studie die nooit haar eindpunt bereikt.

Accepteren regelgevende instanties gedecentraliseerde klinische studies?

Ja. De afgelopen jaren is het regelgevingsklimaat resoluut verschoven van tolerantie naar actieve begeleiding, en de vereisten voor studies, met of zonder gedecentraliseerde elementen, zijn hetzelfde.

• Verenigde Staten: In september 2024 publiceerde de FDA haar definitieve richtlijn, „Conducting Clinical Trials With Decentralized Elements”, waarin de instantie haar steun bevestigde voor telegezondheidsbezoeken, lokale zorgverleners, activiteiten aan huis en gegevensverzameling op afstand, mits de veiligheid van de deelnemers en de integriteit van de gegevens gewaarborgd zijn.
• Europese Unie: De EMA, de Europese Commissie en de hoofden van de geneesmiddelenagentschappen publiceerden in december 2022 een aanbevelingsdocument over gedecentraliseerde elementen in klinische proeven, waarin een geharmoniseerd standpunt van de EU/EER wordt gegeven over huisbezoeken, rechtstreekse verzending van het onderzoeksproduct naar de patiënt en geïnformeerde toestemming op afstand.
• Wereldwijde goede klinische praktijk (GCP): ICH E6(R3) Bijlage 2 beschrijft nu hoe de GCP-principes van toepassing zijn op onderzoeken die gedecentraliseerde elementen, pragmatische opzet en praktijkgegevens omvatten, met aandacht voor toezicht door onderzoekers, overeenkomsten met dienstverleners, geïnformeerde toestemming en veiligheidsmonitoring.

De praktische implicatie voor opdrachtgevers is dat gedecentraliseerde onderzoeken naar zeldzame ziekten geen grijs gebied in de regelgeving vormen. Het is een verwachte, goed gedocumenteerde werkwijze, zolang toezicht, delegatie en gegevenskwaliteit vanaf het begin in het ontwerp zijn meegenomen.

Wat is de echte bottleneck voor een bredere toepassing?

Het is verleidelijk om aan te nemen dat de technologie of de operationele aspecten het obstakel vormen. Dat is niet het geval. Netwerken voor thuisverpleging, gevalideerde apparatuur voor gebruik op afstand, centrale laboratoria die thuis afgenomen monsters accepteren en logistiek waarbij producten rechtstreeks naar de patiënt worden verzonden, bestaan al en worden op grote schaal gebruikt.

Wat langzamer verandert, is de mentaliteit. De al lang bestaande aanname dat de studie een vaste locatie is waar de patiënt naartoe moet komen. Met name voor onderzoek naar zeldzame ziekten is die aanname niet langer houdbaar. Wanneer de in aanmerking komende populatie klein en verspreid is, sluit een ontwerp dat uitsluitend op locaties is gebaseerd stilletjes de meeste mensen uit voor wie de studie bedoeld is.

Hoe kiest u een partner voor gedecentraliseerde studies?

Niet elke „DCT-geschikte“ aanbieder kan daadwerkelijk complexe onderzoeken naar zeldzame ziekten in een woonkamer uitvoeren. Let bij het beoordelen van een partner voor een huisbezoek- of hybride onderzoek op het volgende:

• Klinische expertise aan huis: opgeleide onderzoeksverpleegkundigen die protocolspecifieke procedures, bloedafname, EEG, vitale functies en beoordelingen kunnen uitvoeren. Niet alleen het ophalen van monsters.
• Dekking in meerdere landen: een netwerk dat verspreid wonende patiënten kan bereiken in de regio’s waar uw in aanmerking komende populatie woont.
• Toezicht en kwaliteit: duidelijke delegatie van onderzoeksgerelateerde taken, gedocumenteerde overeenkomsten met dienstverleners en toezicht door onderzoekers in overeenstemming met ICH E6(R3) Bijlage 2.
• Gegevensintegriteit: robuuste processen voor gegevens op afstand en brongegevens, zodat thuis verzamelde gegevens een inspectie door de FDA en EMA kunnen doorstaan.
• Patiëntgerichte logistiek: planning, ondersteuning bij het verkrijgen van toestemming en communicatie die zijn afgestemd op het gezin, niet op de agenda van de onderzoekslocatie.

Bij Deltaclinical liggen gedecentraliseerde en thuisgebaseerde klinische onderzoeken centraal. Wij bieden thuisverpleging en ondersteunende diensten voor onderzoekslocaties over de hele wereld, en helpen opdrachtgevers bij het uitvoeren van onderzoeken naar zeldzame ziekten die de patiënten bereiken en behouden die deze onderzoeken nodig hebben.

Veelgestelde vragen

Wat is een gedecentraliseerd klinisch onderzoek in eenvoudige bewoordingen?

Bij een gedecentraliseerde klinische studie worden sommige of alle onderzoeksactiviteiten verplaatst van het ziekenhuis of de onderzoekslocatie naar locaties die voor de deelnemer gunstig zijn, meestal thuis, een lokale kliniek of een telezorgbezoek. Er wordt gebruikgemaakt van opgeleide verpleegkundigen, lokale laboratoria en digitale hulpmiddelen, zodat patiënten kunnen deelnemen met veel minder reizen.

Zijn gedecentraliseerde studies geschikt voor zeldzame ziekten?

Ze zijn vaak het meest geschikte model. Omdat populaties met zeldzame ziekten klein en geografisch verspreid zijn, beperkt een ontwerp dat uitsluitend op één locatie plaatsvindt de werving tot de weinige patiënten die in de buurt wonen. Gedecentraliseerde en hybride ontwerpen vergroten de bereikbare populatie en verminderen de reisbelasting die tot uitval leidt.

Staan de FDA en de EMA gedecentraliseerde klinische onderzoeken toe?

Ja. De FDA heeft in 2024 richtlijnen voor onderzoeken met gedecentraliseerde elementen vastgesteld, de EU heeft in 2022 een aanbevelingsdocument gepubliceerd en bijlage 2 van ICH E6(R3) beschrijft de goede klinische praktijk voor deze opzet. De wettelijke vereisten zijn dezelfde als voor traditionele onderzoeken; de nadruk ligt op de veiligheid van deelnemers, toezicht en gegevensintegriteit.

Welke onderzoeksactiviteiten kunnen bij de patiënt thuis worden uitgevoerd?

Afhankelijk van het protocol kunnen huisbezoeken bestaan uit bloedafnames, EEG’s, ECG’s, het meten van vitale functies, vragenlijsten en klinische beoordelingen, plus het toedienen of afleveren van het onderzoeksproduct waar dit is toegestaan. Veel controles door de onderzoeker vinden plaats via telezorg, terwijl sommige gespecialiseerde procedures in een hybride opzet nog steeds op een centrale locatie kunnen worden uitgevoerd.

Hoe verbeteren gedecentraliseerde onderzoeken de patiëntenretentie?

Door herhaaldelijk en tijdrovend reizen overbodig te maken, zorgen gedecentraliseerde onderzoeken ervoor dat deelname beter aansluit bij het dagelijks leven van een patiënt. Een lagere belasting betekent minder uitval, wat vooral van belang is bij kleine cohorten van zeldzame ziekten, waar elke uitval een buitenproportioneel effect heeft op de gegevenskwaliteit en de tijdschema’s.